Κριτσέλης Γιώργος

Κριτσέλης Γιώργος Ακτινοθεραπευτής-Ογκολόγος

Η εξέλιξη της τεχνολογίας της απεικόνισης  και των Η/Υ  την τελευταία 10ετία, πυροδότησε σημαντικές τεχνολογικές εξελίξεις και στον τομέα της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας, μεταξύ άλλων, στο σχεδιασμό πλάνου και στη χορήγηση της δόσης κατά τη διάρκεια της εξωτερικής ακτινοβόλησης στον καρκίνο του προστάτη.

Έκτος από τη τεχνική IMRT και την ακόμα πιο εξελιγμένη VMAT τεχνική, χρειάζεται και πολύ καλή απεικονιστική καθοδήγηση κατά τη διάρκεια χορήγησης της δόσης (IMAGE GUIDED RT-IGRT).

Έτσι οι τεχνολογικές εξελίξεις μας έχουν επιτρέψει σε μια πιο στοχευμένη και πιο σύμμορφη χορήγηση ακτινοθεραπείας με επαύξηση της δόσης στον προστάτη, μειώνοντας παράλληλα την τοξικότητα στους πέριξ υγιείς ιστούς και βελτιστοποιώντας το θεραπευτικό όφελος.

Η κλασσική χορήγηση δόσης στον ανεγχείρητο καρκίνο του προστάτη απαιτεί από 37-40 συνεδρίες που αντιστοιχούν στον ανάλογο αριθμό εργάσιμων ημερών για να χορηγηθεί στον ασθενή συνολική δόση όγκου περίπου 74- 80Gy.

Υπάρχουν όμως πλέον πολλές μελέτες που αφορούν στην υποκλασματοποίηση στον καρκίνο του προστάτη, δηλαδή τη χορήγηση υψηλότερης ημερήσιας δόσης με λιγότερα κλάσματα θεραπείας (υποκλασματοποίηση). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα που ανακοινώθηκαν στο πρόσφατο  συνέδριο  (Οκτώβριος/2018)  από την Αμερικάνικη Εταιρία Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας-ASTRO, την Αμερικάνικη Εταιρία Κλινικής Ογκολογίας-ASCO καθώς και την Αμερικάνικη Ουρολογική Εταιρεία-AUA, η χορήγηση υποκλασματοποιημένης ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του προστάτη με κλάσματα μεγαλύτερα των 1,8-2Gy, περνάει πλέον στις πιστοποιημένες κατευθυντήριες γραμμές-Evidence Based Guidelines.

Η υποκλασματοποίηση της ακτινοθεραπείας του προστάτη χωρίζεται σε 2 κατηγορίες:

  1. Moderate Hypo-fractionation: Η υποκλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία αναφέρεται σε χορήγηση εξωτερικής ακτινοβόλησης με ημερήσια χορηγούμενη δόση ανάμεσα στα 2.4Gy-3.4Gy. 
  1. Ultra Hypo-fractionation: Ή αλλιώς Extreme Hypo-fractionation/SBRT/SARP -Υποκλασματοποιημένη Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία αναφέρεται σε χορήγηση εξωτερικής ακτινοβόλησης με ημερήσια χορηγούμενη δόση > 5 Gy.

ΠΛΑΝΟ VMAT ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (Volumetric Modulated Arc Therapy)

Εικόνες επιβεβαίωσης θεραπείας (Image Guide RT-IGRT). Στις εικόνες διακρίνονται οι μεταβολές στη θέση του ορθού σε σχέση με την κύστη.

Γενικά σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη χορήγηση της υποκλασματοποιημένης ακτινοβόλησης οποιασδήποτε εκ των 2 κατηγοριών, αυτό που μας ενδιαφέρει είναι το ογκολογικό αποτέλεσμα που μπορεί να έχουμε  όσον αφορά στην τοξικότητα από τη θεραπεία και στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η υποκλασματοποίηση παρουσιάζει αφενός ένα όφελος όσον αφορά τη μείωση του χρόνου θεραπείας που συνεπάγεται  μείωση του κόστους της θεραπείας (cost effect) και πολύ καλύτερα αποδεκτή από τον ασθενή.

Ενώ αντίστοιχα στην στερεοταξία στον προστάτη η θεραπεία για χαμηλού ρίσκου (low risk) καρκίνο του προστάτη με  PSA<10, Gleason score <6, T1/T2 μπορεί να χορηγηθεί δόση 35-40Gy σε 5 μόνο συνεδρίες (ορίζεται πλέον στις κατευθυντήριες γραμμές), ενώ στις περιπτώσεις μέτριου-υψηλού ρίσκου (intermediate – high risk) η συνολική δόση κυμαίνεται μεταξύ 40-45Gy (σύμφωνα με κλινικές μελέτες).

Στο τελευταίο Πανευρωπαϊκό ESMO που πραγματοποιήθηκε στο Μόναχο (10ος/2018), αναφέρθηκε  ότι η ακτινοθεραπεία στον προστάτη μπορεί να βελτιώσει τη συνολική επιβίωση σε ασθενείς με χαμηλό μεταστατικό φορτίο, στην ολιγομεταστατική δηλαδή νόσο, σύμφωνα με τα νέα δεδομένα που έχουν προκύψει από τη μελέτη STAMPEDE (STAMPEDE Trial phase III). Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, η ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι θεραπεία εκλογής σε ασθενής με καρκίνο του προστάτη με χαμηλό μεταστατικό φορτίο νόσου σε αντίθεση με τη μέχρι σήμερα επικρατούσα αντίληψη ότι δεν είχε νόημα να ακτινοβολήσουμε τον προστάτη όταν ήδη υπήρχε διασπορά της νόσου σε άλλα σημεία του σώματος. Η μελέτη παρουσιάζει ότι υπάρχει θεραπευτικό όφελος από την ακτινοθεραπεία σε αυτή την ομάδα ασθενών  όχι μόνο στον τοπικό έλεγχο της νόσου αλλά εξίσου και στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Η ακτινοθεραπεία στον προστάτη, όχι μόνο μπλοκάρει τη διασπορά της νόσου με απομακρυσμένες μεταστάσεις αλλά και την εξέλιξη των ήδη υπαρχόντων μεταστάσεων.  Επίσης, η χορήγηση ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία θα μπορούσε να έχει θεραπευτικό όφελος μετά από τη χορήγηση 3 κύκλων  doxetaxel.  Η δόση η οποία είναι στα 36Gy σε 6 συνεδρίες με 6Gy/συνεδρία ή 55Gy σε 20 συνεδρίες ή 75Gy σε 4 εβδομάδες.

Υπάρχουν ακόμη σε εξέλιξη μελέτες όπως η Horrad και η TroMBone, οι οποίες μας αναφέρουν αν θα πρέπει σε ολιγομεταστατική νόσο να προχωρήσουμε είτε σε χειρουργείο είτε σε ακτινοθεραπεία και ποιες ουσιαστικά είναι οι επιλογές που θα πρέπει να δώσουμε στον ασθενή μας για το μέλλον, ως προς  την ποιότητα της ζωής του και ως προς τον έλεγχο της νόσου.

Σίγουρα οι πρόσφατες εξελίξεις στην θεραπευτική αντιμετώπιση του προστάτη, ανάλογα με το στάδιο της νόσου, είναι μια πραγματικότητα και αναμένουμε στο εγγύς μέλλον ακόμη θετικότερες εξελίξεις.

Το άρθρο δημοσιεύτηκε στις «Επισημάνσεις της Κυριακής», 13-01-2019.