Στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως, η θεραπεία εκλογής είναι η ριζική κυστεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός της πυέλου. Ορισμένες όμως φορές η ριζική κυστεκτομή, η απώλεια κύστης, φαντάζει στον ασθενή ως μία ακρωτηριαστική προσέγγιση και μπορεί να υπάρχει φόβος και ανησυχία που να λειτουργεί εις βάρος της καλής του ψυχολογίας. Για το λόγο αυτό πρέπει να προηγηθεί μία πολύ καλή ενημέρωση τους ασθενούς μετά από  ογκολογικό συμβούλιο (Multi Disciplinary Team – MDT).

Η ακτινοθεραπεία στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως ενδείκνυται σε ασθενείς με:

    • Μονήρη εντόπιση στην κύστη
    • Στάδιο νόσου (T2-T4)
    •  Όγκο μικρότερο από 5εκ.
    • Αρνητικούς λεμφαδένες  LN- (έλεγχος CT- MRI)
    • Απουσία υδρονέφρωσης
    • Πλήρης διουρηθρική εκτομή προ θεραπείας
    • Φυσιολογική λειτουργία της κύστης

Σκοπός της πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης (Τrimodality Τreatment – Διουρηθρική εκτομή -χημειοθεραπεία/ακτινοθεραπεία) στον διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως, είναι η διατήρηση κύστεως και επιπλέον η διατήρηση της καλής ποιότητας της ζωής του ασθενούς (Quality of Life) με πολύ καλά αποτελέσματα.

Η ακτινοθεραπεία ΔΕΝ προτείνεται για:

  • Επιφανειακούς όγκους (Ta Tis T1)
  • Σε ασθενείς μη δυνάμενους  για χειρουργείο με Τ1 νόσο και,
  • μετά από πολλαπλές υποτροπές της νόσου, και πολλές επαναλαμβανόμενες διουρηθρικές εκτομές και ενδοκυστικές εγχύσεις.

Ενώ η ακτινοθεραπεία αποτελεί εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση και όχι θεραπεία εκλογής σε ασθενείς :

  • Που δεν επιθυμούν χειρουργείο
  • Δεν είναι υποψήφιοι για κυστεκτομή

Σε αυτή την περίπτωση, η ακτινοθεραπεία είναι βασική προϋπόθεση για τη διατήρηση της κύστεως.

Επίσης, η ακτινοθεραπεία συστήνεται  μετά την κυστεκτομή ως επικουρική θεραπεία όταν υπάρχει αρνητική πρόγνωση στην ιστολογική γνωμάτευση μετά το χειρουργείο:

  • Στάδιο νόσου (T3-4)-μετά κυστεκτομή με υψηλά ποσοστά πυελικής υποτροπής
  • θετικά χειρουργικά όρια
  • Διηθημένοι λεμφαδένες στην ιστολογική γνωμάτευση
  • Λιγότεροι από 10 λεμφαδένες LN<10 εξαιρεθέντες στο χειρουργείο

Ως μονοθεραπεία (χωρίς σύγχρονη χημειοθεραπεία) η ακτινοθεραπεία προτείνεται:

  • Μόνο για παρηγορητικό σκοπό ( αιματουρία, πόνος, δυσουρία, και στενώσεις ουροποιητικού).
  • Όταν οι ασθενείς δεν μπορούν να λάβουν χημειοθεραπεία για ιατρικούς λόγους.

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Οι νέες τεχνολογίες επιτρέπουν:

  1. Επαύξηση δόσης στον όγκο-στόχο.
  2. Ελαχιστοποίηση τοξικότητας στους γύρω ιστούς.
  3. Περαιτέρω αύξηση του τοπικοπεριοχικού ελέγχου.
  4. Μεγαλύτερη ασφάλεια στην χορήγηση και άλλων συνοδών θεραπειών – ΧΜΘ.

 IMRT (STEP AND SHOOT) ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ – ΣΤΑΤΙΚΕΣ ΓΩΝΙΕΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗΣ:

IMRT vs 3DRT: καλύτερη ομογένεια δόσης – όγκου.

– μείωση της τοξικότητας – δόσης στα ευαίσθητα όργανα.

– επαύξηση δόσης στον όγκο-στόχο.

– αύξηση του τοπικοπεριοχικού ελέγχου.

– πολύ καλή ανοχή υπερήλικες.

Μειονέκτημα του IMRT SandS: μεγάλος χρόνος χορήγησης δόσης (15-25min) σε σχέση 3D RT –  κίνδυνος στην αλλαγή σχήματος –διαστάσεων των πέριξ υγιών οργάνων και της κύστης κατά την χορήγηση της  IMRT.

VMAT ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΤΟΞΟΕΙΔΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ- νέο IMRT, πλήρης τοξοειδής δυναμική περιστροφή 360 μοιρών.

Πλεονέκτημα με VMAT :

  • Μεγάλη μείωση του χρόνου χορήγησης ΑΚΘ( 5-7min) σε σχέση με 3D-IMRT Step and Shoot.
  • Ακόμη μεγαλύτερη μείωση τοξικότητας

ΑΠΕΙΚΟΝIΣΤΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (Image Guided RadiotherapyIGRT /Adaptive RadiotherapyART):

  • Χρησιμοποιεί υψηλής ποιότητας εικόνες, με τον ασθενή σε θέση θεραπείας, ΑΚΡΙΒΩΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ, ελαχιστοποιώντας τις ασάφειες της κατανομής της δόσης λόγω κίνησης των οργάνων.
  • Η ART έχει ΑΥΞΗΣΕΙ ΠΕΡΕΤΑΙΡΩ τη συμμορφία της κατανομής της δόσης γύρω από το στόχο, πράγμα που ήταν αδύνατο με τις παλαιότερες τεχνικές.

FIDUCIAL MARKERS:

Ακτινοσκιεροί κόκκοι εμφυτεύονται στην κύστη με σκοπό τον περαιτέρω ακριβέστερο εντοπισμό της ακτινοβολητέας κατά περίπτωση περιοχής.  Με αυτή την τεχνική παρέχεται η δυνατότητα καθημερινής ταυτοποίησης του όγκου στόχου. Ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε θέση θεραπείας λαμβάνονται απεικονιστικά δεδομένα τα οποία κατόπιν επεξεργασίας προσδιορίζουν τυχόν μεταβολές στο σχήμα και τη θέση του όγκου. Εν συνεχεία γίνονται τυχόν διορθώσεις σε επίπεδο χιλιοστού και έτσι διασφαλίζεται η ακριβέστερη ακτινοβόληση του όγκου και η ελαχιστοποίηση της τοξικότητας στους γύρω υγιείς ιστούς.

 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΘΕΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑDAPTIVE RT

Γιώργος Δ. Κριτσέλης
Ογκολόγος Ακτινοθεραπευτής

Το άρθρο δημοσιεύτηκε στις ‘Επισημάνσεις της Κυριακής’’, 29-10-2017.